………………………..                                                ŁOBŻENICA, ………………………
(imię, nazwisko PESEL	miejscowość i data
…………………………………..
(miejsce zamieszkania albo siedziba)

………………………………….
(adres)
BURMISTRZ ŁOBŻENICY
nazwa organu
UL. SIKORSKIEGO 7
adres organu
89-310 ŁOBŻENICA
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia zawierającego cząstkowy odpis danych przetwarzanych w rejestrze PESEL
Na podstawie art. 45 ust. 2a ustawy z dnia 24.09.2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2021 r. poz. 510) zwracam się o wydanie zaświadczenia zawierającego odpis moich danych, przetwarzanych w rejestrze PESEL. 
1.	……………………………………………………………………………………...
2.	………………………………………………………………………………………
3.	………………………………………………………………………………………
4.	………………………………………………………………………………………
Zaświadczenie proszę przekazać w formie pisemnej, na mój adres wskazany w nagłówku tego podania.
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Łobżenica z siedzibą w Łobżenicy, ul. Sikorskiego 7, 89-310 Łobżenica,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych  rodo@lobzenica.pl, lub tradycyjnie pod adresem jak w pkt. 1
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie* 
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem  jest obligatoryjne
....................................................................
(własnoręczny podpis lub w postaci elektronicznej - kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty)
Załącznik:
Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej, w wysokości 17 zł.